肝硬変の進行度はf1～f4で表されますが、軽いf1から、f2～f3と進行して肝硬変から肝臓がんへと近づいていく様子は、血小板数の減少にはっきりと表れて、 「右肩下がりの血小板」 などと表現されます。 血小板の数の異常で疑われる疾患
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第1章 概念（病因，病態） cq1-1 肝硬変の原因は何か？ cq1-2 肝硬変の基本的な病態はどのようなものか？ 第2章 診断 1 身体所見・一般血液検査 cq2-1 身体所見・血液生化学的検査所見から肝硬変の診断は可能か？ 2 画像検査 cq2-2 画像診断は肝硬変の診断に有用か？ 4 結節内結節増を呈する早期肝癌 a：肝硬変を背景に径19×14 mmの黄色調の境界不明瞭型肝癌の内部に径5 mm前後の緑色調の小結 節を認める． b：抗CD34抗体による免疫染色：脱分化した内部の厚い索状構造を呈する中分化型肝癌部にはCD34 ShatikhinとI.V. 肝硬変の組織像 肝臓には線維の壁（青色の部分）で囲まれたたくさんの結節がみられます 肝硬変の成因 HBV：B型肝硬変, HCV：C型肝硬変 ALD：アルコール性肝硬変 PBC：原発性胆汁性胆管炎による肝硬変 AIH：自己免疫性肝硬変 Others：その他の肝硬変 肝臓にできる腫瘍というと悪性腫瘍である肝臓がんをイメージするかもしれませんが、良性腫瘍もたくさんあります。ただ、中には悪性化しやすい良性腫瘍があることも事実。発見されたら経過観察や適切な処置が必要です。肝臓にできる腫瘍の種類を紹介します。
M. Tareevの比喩的表現によれば、ウイルス性肝炎は、肝硬変の発症において心臓の欠陥の発症において演じるのと同じ役割を果たす。肝硬変における最終的な結果は、終了することができ肝硬変は、C型慢性肝炎患者の20〜25％に発生し、生検標本の組織学的制御では50％に発生します。最も硬い肝硬変はHCV遺伝子型1bです。HCV肝硬変は何年もの間補償され続け、認識されていません。慢性D型肝炎の主な特徴は、その高い肝硬変です。さらに、肝硬変は慢性D型肝炎患者の13〜14％で発症し、他のウイルス性肝炎よりも早い時期に、場合によっては数ヶ月間しか発症しません。ウイルス病因の肝硬変はより早い速度の進行、そしてその結果としてより短い寿命によって特徴付けられるという見方がある。診断後5年という早い時期にウイルス性肝硬変では死亡率は70％であり、アルコール性肝硬変の場合（アルコール摂取の完全な中止を条件とする）30％である。慢性アルコール中毒は、50％の症例で肝硬変の原因です。この病気は通常、アルコール乱用の発症後10〜15年で発症します。Thalerによると、肝硬変は男性で毎日60グラムのアルコールを摂取し、特定の期間中に女性で20グラムを発症することで発症します。α1 - アンチトリプシンは肝臓で合成される糖タンパク質です。トリプシン、エラスターゼ、コラゲナーゼ、キモトリプシン、プラスミンを阻害します。共優性によって受け継がれた、α１−アンチトリプシン遺伝子の２４個の対立遺伝子が単離された。肝硬変は、より多くのホモ接合フォーム有する患者の半数以上で発見されたガラクトース-1-リン酸 - ウリジルトランスフェラーゼの先天的欠乏は、ガラクトース血症の発症につながります。同時に、幼児期の肝硬変が形成されます。この肝硬変の発症メカニズムは不明です。酵素アミロ−１，６−グリコシダーゼの先天的欠乏は、グリコーゲン蓄積および肝硬変の疾患の発症をもたらす。これらの疾患は遺伝的に決定されており、肝臓の肝硬変の発症につながります。肝硬変は、以下の有害物質の影響を受けて形成されることがあります。さらに、長期にわたる使用を伴ういくつかの医薬品は、肝硬変の発症を引き起こす可能性があります。アンドロゲン、同化ステロイドホルモン、大型の精神安定剤は胆汁性肝硬変を引き起こす可能性があります。上述の薬物の残りのものは、亜大または小焦点壊死を伴う急性薬物誘発性肝炎の結果として、壊死後肝硬変の発症をもたらし得る。自己免疫発生の肝内胆管閉塞は原発性胆汁性肝硬変の発症をもたらす。続発性胆汁性肝硬変は、大きな肝内および肝外の胆管（胆石症、消化器系の炎症性および瘢痕性疾患、胆管狭窄、先天性肝外胆管管路、肝外胆管）のレベルでの胆汁流出の長期中断の結果として生じる肝臓における長期の静脈鬱血は肝臓の肝硬変の発症に寄与する。静脈鬱血は、最も頻繁には心不全（特に三尖弁閉鎖不全）によって引き起こされますが、収縮性心膜炎および肝静脈内静脈炎（Budd-Chiari病）によってはあまり一般的ではありません。肝臓の全肝硬変の約50％は、いくつかの病因の影響下で発症します。活発なウイルス性B型肝炎とアルコールの乱用、鬱血性心不全、そして慢性アルコール依存症が最もよく組み合わされます。病因の他の組み合わせも可能である。ランユーオスラー病（遺伝性出血性毛細血管拡張症）は、肝硬変のまれな原因であり、これはこの疾患の特異的徴候と考えられており、肝臓の血管系の先天性劣性の結果としておよび動静脈瘤の発症と関連して発症する。原因不明の原因不明（肝性）の肝硬変は、症例の12〜40％で発症します。潜在性肝硬変は、肝臓の原発性胆汁性肝硬変、6ヶ月齢の小児における肝硬変を含む。インドなどで最大5年間。肝硬変の原因は他の要因である場合もあります：同じ損傷因子にもかかわらず、肝硬変への転換を伴う線維症の進行速度、肝硬変の形態学的画像には個人差がある。これらの違いの理由は不明です。損傷に応答して、成長調節因子は肝細胞過形成（再生結節の発生）および動脈成長（血管形成）を誘発する。サイトカインおよび肝増殖因子（例えば、上皮増殖因子、肝細胞増殖因子、トランスフォーミング増殖因子α、腫瘍壊死因子）は増殖調節因子とは区別される。インスリン、グルカゴンおよび肝内血流もまた結節の形成に重要である。血管新生は、リンパ節周囲の線維組織内に新しい血管を形成させる。これらの血管間「ブリッジ」は、肝動脈および門脈の血管を肝小静脈と接続し、肝内血流を回復させる。これらの血管接続部は、高圧で比較的少量の静脈流出を提供し、それはそのような大量の血液を受容することができず、それによって門脈内の圧力を増加させる。肝小静脈および再生結節の圧迫に伴う結節内の血流のそのような変化は、門脈圧亢進症の発症に寄与する。肝硬変は、右から左への肺内短絡および換気/灌流障害、したがって低酸素症を引き起こす可能性があります。肝機能の進行性の喪失は肝不全および腹水症をもたらす。肝細胞癌はしばしば肝硬変、特に慢性ウイルスＢ型およびＣ型肝炎、ヘモクロマトーシス、アルコール性肝疾患、α１−アンチトリプシン欠乏症およびグリコーゲン症の結果である肝硬変の経過を複雑にする。この疾患では、結節の再生と線維化が同時に起こります。完全に形成されていない肝結節、線維化を伴わない結節（結節性再生性過形成）および先天性線維症（すなわち、再生結節を伴わない広範な線維化）は、真の肝硬変ではない。この疾患は、小結節性または大結節性であり得る。微小結節型は、一様に小さい結節（直径3 mm未満）と厚い規則的な形の結合組織の房を特徴としています。一般に、節点には小葉構造はありません。末梢（中央）肝小静脈と門脈の三つ組は混乱している。経時的に、結節が異なる大きさ（直径３ｍｍ〜５ｃｍ）を有し、そして門脈三角筋および中心細静脈のいくつかのかなり正常な小葉構造を含む、マクロノジュール変異体がしばしば発生する。さまざまな太さの広い繊維束が大きな節を囲んでいます。肝臓の通常の建築構造の破壊は、繊維紐内に門型の三つ組が集中していることを意味する。混合型（肝の不完全な中間肝硬変）は、小結節と大結節の変異型の要素を組み合わせたものです。肝硬変の病因は、この疾患のすべての形態に共通の病因学的特徴、および自己進行性肝硬変の機序によって決定される。ウイルス性肝硬変は、ウイルス感染の持続および結果として生じる免疫炎症プロセス、Ｄ型肝炎ウイルスおよびＣ型肝炎ウイルスの細胞変性（肝毒性）効果、自己免疫反応の発症のために発症する。自己免疫性肝硬変の発症において、主な役割は自己免疫反応によって果たされ、それは肝臓組織の壊死を伴う顕著な免疫 - 炎症過程を引き起こす。アルコール性肝硬変の病因において、アルコールによる肝細胞損傷およびアセトアルデヒドによるその代謝の産物、自己免疫炎症過程の発達（肝臓におけるアルコール性ヒアリンの沈着に応答して）、およびアルコールの影響下での肝臓における線維症の刺激が重要である。心性（鬱血性）肝硬変の原因では、心拍出量の減少、静脈性逆行性鬱血、肝臓に入る血液の灌流圧の低下、肝細胞の萎縮および壊死をもたらす肝細胞低酸素症の発生が、特に肝小葉の中心部において重要である。肝硬変の全ての場合において、病因における中心的なメカニズムは、肝硬変の自己進行および結合組織の形成の刺激のメカニズムである。肝硬変の自己進行のメカニズムは以下の通りです。肝硬変形態形成における出発因子は、肝実質の死である。壊死後の肝硬変では、実質の大規模または準大規模な壊死が起こる。失われた肝細胞の場所では、レチクリンコアが鎮静し、有機瘢痕が形成される。中心静脈に接近している門脈の血管。肝動脈からの血液の遷移との条件肝臓の無傷の領域で正弦波を迂回する血流は、それらの虚血化、そして次に壊死をもたらす。壊死を伴うと、肝臓の再生を刺激する物質が分泌され、再生ノードが発達し、それが血管を圧迫し、そして肝臓内の血流のさらなる混乱に寄与する。肝細胞の分解生成物は炎症反応を刺激し、炎症性浸潤物が形成され、それが門脈領域から小葉の中心部分に広がり、そして正弦波状ブロックの発達に寄与する。肝硬変の炎症過程は、激しい線維症を特徴としています。結合組織中隔が形成される。それらは血管吻合を含み、中心静脈と門脈路を接続し、小葉は疑似セグメントに断片化されている。門脈と中心静脈との間の関係は疑似分節において変化し、中心静脈は疑似分節の中心には見られず、そして周囲に門脈の三つ組は存在しない。偽分節は、中心静脈と肝静脈の分枝とを結ぶ血管を含む結合組織中隔によって囲まれている（肝内門脈シャント）。血液は実質を実質的に迂回して肝静脈の系に入り、虚血および壊死を引き起こす。これはまた、結合組織による肝臓の静脈血管の機械的圧縮によっても促進される。再生結節はそれら自身の新しく形成された門脈管を有し、吻合部は門脈と肝動脈との間および肝静脈の間に発生する。肝臓のすべての種類の肝硬変の病因において、脂質過酸化の活性化、肝細胞を損傷しそしてそれらの壊死に寄与するフリーラジカルおよび過酸化物の形成もまた非常に重要である。近年、肝硬変の病因におけるケソンの役割の報告がある。キーロンは、細胞分裂を抑制することによって組織増殖を制御する、組織特異的であるが非特異的な有糸分裂阻害剤である。それらはすべての組織の細胞に見られます。キーロンはペプチドまたは糖ペプチドであり、それらの作用は負のフィードバックの原理に従って行われる。2種類のチャロンがあります。科学的研究は、肝臓の活発な肝硬変を有する患者の肝臓の抽出物が抑制効果を有さないだけでなく、再生中の肝臓における肝細胞の有糸分裂活性の著しい刺激さえも引き起こすことを確立した。これは、Keilonsが肝硬変の再生結節の発生に寄与していることを示唆しています。壊死は肝臓にある種の変化を引き起こします。それらの中で最も重要なものは、肝小葉の崩壊、線維性隔壁のびまん性形成および再生結節の出現である。壊死の病因にかかわらず、肝臓の研究における組織像は常に同じです。剖検時の壊死自体はもはや検出できない。肝細胞の壊死後、線維症が発症する。そのため、ポート1の門脈肝炎の後には門脈線維性中隔が出現します。ゾーン3のドレーン壊死は、左心中心線維症の発症につながります。限局性壊死に続いて、限局性（限局性）線維症が発症する。細胞死の分野では、再生ノードが形成され、これが肝臓の通常の建築を破壊し、そして肝硬変の発症をもたらす。中央敗血症性中隔の領域の再生結節の周辺には、正弦波が保存されています。機能している肝組織の門脈、特に結節の中央部（ゾーン３）からの血液供給は中断され、それは原因が取り除かれた後でさえも肝硬変の進行に寄与し得る。病的なコラーゲンマトリックスがDisseスペースに形成され、シヌソイドの血液と肝細胞との間の正常な代謝が妨げられます。線維芽細胞は、死んだ肝細胞と増殖する管の周囲に現れます。線維症（コラーゲン化）は、最初はまだ可逆的ですが、ゾーン1および細胞を含まない細胞のセグメントに形成された後、それは不可逆的になります。線維性中隔の局在は肝硬変の原因に左右される。例えば、ヘモクロマトーシスでは鉄の沈着が門脈ゾーンの線維化を引き起こし、アルコール依存症ではゾーン3の線維化が優勢である。通常、肝臓の結合組織マトリックスはIV型コラーゲン、ラミニン、硫酸ヘパラン、プロテオグリカンおよびフィブロネクチンを含んでいます。それらはすべて基底膜にあります。肝臓への損傷は、コラーゲンI型およびIII型を含み、プロテオグリカン、フィブロネクチン、ヒアルロン酸、および他のマトリックス複合糖質を形成する、コラーゲンI型およびIII型を含む細胞外マトリックスの増加を伴う。線維性瘢痕の形成は、その破壊に対する細胞外マトリックスの形成過程の蔓延の結果である。これらは複雑で多成分のプロセスです。おそらく、将来的には、それらをよりよく理解することによって、新しい治療法を開発することが可能になるでしょう。発生の初期段階における線維症は可逆的な過程です。コラーゲン線維と再生節との間の架橋を特徴とする肝臓の肝硬変は、不可逆的である。肝星細胞（脂肪細胞、脂肪貯蔵細胞、伊藤細胞、周皮細胞とも呼ばれる）は、線維形成の主要な参加者である。それは、内皮細胞と正弦波に面している肝細胞の表面との間のDisse空間に位置している。同様の血管周囲細胞が腎臓および他の組織に見られる。安静時の肝星状細胞で含む脂肪滴ある肝臓の損傷は星状細胞を活性化します。それらは増殖して増加し、レチノイドを含む脂肪滴はそれらから消失し、粗面小胞体が増加し、特定の平滑筋タンパク質α-アクチンが出現する。増殖および線維形成を刺激するサイトカインに対する受容体の数が増加する。現在のところ、星細胞の活性化因子はよくわかっていません。おそらく、いくつかの重要性は、クッパー細胞によって分泌されるトランスフォーミング増殖因子 - ベータ（TGF-ベータ）です。さらに、星細胞の活性化因子は、肝細胞、血小板およびリンパ球によっても分泌され得る。活性化細胞に作用するサイトカインは、増殖を引き起こし（例えば血小板増殖因子）、線維形成を刺激します（例えばTGF-β）。線維芽細胞増殖因子、インターロイキン−１（ＩＬ − １）、上皮増殖因子（ＥＧＦ）、および腫瘍壊死因子α（ＴＮＦ−アルファ）を含む、多数の他の増殖因子およびサイトカインも星状細胞に作用する。それらのいくつかは、自己分泌調節を提供する、星細胞自体と同様に、クッパー細胞によって分泌される。さらに、星状細胞は、アルコールの代謝中に形成されるアセトアルデヒド、およびアルコールまたは過剰な鉄の損傷作用の結果として形成される脂質過酸化生成物の影響を受ける。星細胞の増殖はトロンビンを刺激する。星状細胞による細胞外マトリックスの損傷はそれらの活性化に寄与する。活性化星状細胞（筋線維芽細胞）は、平滑筋細胞に特徴的な特徴を獲得し、そして収縮することができる。それらはエンドセリン-1を合成し、それがそれらの減少を引き起こす可能性があります。したがって、これらの細胞は血流の調節にも関与し得る。線維組織の形成における他の主な要因はマトリックスタンパク質の分解である。それはメタロプロテイナーゼと呼ばれる多数の酵素によって提供される。これらの酵素には、コラゲナーゼ、ゼラチナーゼおよびストロメリシンの3つの主要なグループがあります。コラゲナーゼは間質性コラーゲン（タイプＩ、ＩＩおよびＩＩＩ）、ゼラチナーゼ - 基底膜のコラーゲン（タイプＩＶ）およびゼラチンを破壊する。ストロメリシンは、プロテオグリカン、ラミニン、ゼラチンおよびフィブロネクチンを含む他の多くのタンパク質を破壊する可能性があります。これらの酵素の合成は主にクッパー細胞と活性化星細胞で起こります。メタロプロテイナーゼの活性は、メタロプロテイナーゼの組織阻害剤（ＴＩＭＰ）によって抑制される。活性化星状細胞はＴＩＭＰ － １を分泌し、それ故に線維性組織の合成においてだけでなくマトリックスの破壊においても主要な役割を果たす。アルコール性肝疾患では、硬変および硬変の段階で、TIMPの含有量が血中で増加することが確立されています。肝障害の後、Disseスペースのマトリックスの初期の変化、原線維を構成するコラーゲンタイプI、III、V、そしてフィブロネクチンの沈着は非常に重要です。シヌソイドは毛細血管（「毛細血管」）に変換され、内皮細胞の窓が消失し、それが肝細胞と血液との間の代謝を破壊する。実験は、類洞の狭窄が肝臓の血管抵抗を増加させ、門脈圧亢進症を引き起こすことを示した。線維症の進行は肝臓の構造を破壊し、そして肝硬変および門脈圧亢進症の発症を引き起こす。線維形成に関与することに加えて、サイトカインは他の多くの機能を果たす。これらのタンパク質はホルモンのように作用し、細胞分化を調整しそして正常な恒常性を維持または回復する。それらは、肝臓内の細胞間相互作用だけでなく、肝臓と他の器官との結合も提供する。サイトカインはアミノ酸、タンパク質、炭水化物、脂質およびミネラルの代謝の調節に関与しています。それらはグルココルチコイドのような古典的なホルモンと相互作用します。多くのサイトカインは、特異的な炎症促進効果に加えて、成長因子のように作用するので、サイトカインと成長因子を分離する試みはやや人工的であるように思われる。TNF-α、IL-1およびIL-6などの炎症誘発性サイトカインは、肝臓、主にクッパー細胞で形成されます。さらに、血中サイトカインは肝臓では不活性化されているため、全身作用が弱まります。おそらく、肝硬変におけるこの不活性化の違反は、観察された免疫疾患のいくつかの原因である。サイトカインは、腸で分泌される内毒素によって活性化される単球とマクロファージの関与によって形成されます。肝硬変における内毒素血症は、腸壁の透過性の増加およびクッパー細胞の活性の抑制によって引き起こされ、これは内毒素を吸収することによってそれを中和し、除去する。これは過剰なモノカインの生産につながる。サイトカインは、発熱や食欲不振などの肝硬変の全身症状を引き起こします。ＴＮＦ －α、ＩＬ － １およびインターフェロンは脂肪酸の合成を促進し、その結果として肝臓の脂肪浸潤を発症する。サイトカインは肝臓の再生を阻害します。ＩＬ － ６、ＩＬ － １およびＴＮＦ －αの影響下で、Ｃ反応性タンパク質、Ａ－アミロイド、ハプトグロビン、Ｂ因子補体およびα１－アンチトリプシンを含む急性期のタンパク質の合成が肝臓で始まる。肝臓の再生能力が異常に高いことは、例えばウイルス性肝炎における重大な損傷の後であっても、またはその切除の結果としても知られている。再生は成長因子と特定の細胞膜受容体との相互作用から始まります。肝細胞増殖因子は、成熟肝細胞によるDNA合成の最も強力な刺激物質であり、それは損傷後に肝臓の再生を開始します。しかしながら、それは肝臓の細胞（星状細胞を含む）だけでなく、他の組織の細胞、さらには腫瘍細胞によっても合成され得る。その合成は、ＩＬ － １ａ、ＩＬ － １ベータ、ＴＧＦ－ベータ、グルココルチコイドを含む多くの要因によって調節されている。ＴＧＦの影響下で、メラニン形成細胞および造血細胞などの他の種類の細胞の増殖もまた増強される。上皮成長因子（EGF）は、再生中に肝細胞で形成されます。肝細胞の膜には多数のEGF受容体があります。さらに、受容体は肝細胞核に存在する。最も活性の高いEGFは、再生が特に激しいゾーン1に吸収されます。トランスフォーミング成長因子 （ＴＧＦ −α）はその分子の長さの３０〜４０％である鎖部分を有し、これはＥＧＦと相同でありそしてＥＧＦ受容体に結合して肝細胞の再生を刺激することができる。トランスフォーミング増殖因子beta1（TGF-beta1）は、おそらく肝細胞増殖の主な阻害剤です。肝臓再生中に、それは非実質細胞によって大量に放出される。細胞培養実験では、TGF-beta1は刺激作用と抑制作用の両方を発揮したが、それは細胞の性質とその培養条件に依存していた。EGFの影響下での肝細胞の培養によるアミノ酸の取り込みは増強され、そしてTGF-βの影響下では減少する。すべての成長因子とサイトカインの影響は相互作用によってのみ実現されます。この相互作用のメカニズムは複雑で、それに関する情報量は急速に増えています。結合組織の代謝は特定のタンパク質および代謝産物を含み、それらの含有量は、それらが血漿に入ったときに決定することができる。残念なことに、ここで得られたデータは、肝臓ではなく体全体における線維形成の活性を反映しています。プロコラーゲン分子からのIII型コラーゲン原線維の合成中に、III型プロコラーゲンのアミノ末端ペプチド（P-III-P）が放出される。血清中のその含有量には診断的価値はありませんが、特にアルコール依存症の患者における肝臓線維形成のモニタリングを可能にします。慢性肝疾患、原発性胆汁性肝硬変（PBC）およびヘモクロマトーシスでは、P-III-Pレベルの上昇は線維症よりもむしろ炎症および壊死を反映している可能性があります。このペプチドのレベルは、子供、妊娠中の女性、および腎不全患者で上昇しています。他の物質も研究されています：IV型プロコラーゲンプロペプチド、ラミニン、ウンデュリン、ヒアルロン酸、TIMP-1およびインテグリン-β1。一般的に、これらの要因はより科学的に関心があり臨床的には意味がありません。肝線維症および肝硬変の診断において、血清学的検査は肝生検に代わるものではありません。以下の主なメカニズムは、門脈圧亢進症の発症に重要です。これらの要因のうちの最初の3つは、正弦波内圧の上昇をもたらし、腹水症および肝不全の発症に寄与する。門脈圧亢進症の最後の2つの機序は、洞様前圧の増加および門脈圧亢進症の肝外症状の発現の原因である。門脈圧亢進症の結果として、肝硬変の最も重要な臨床症状 - 門脈 - 大静脈吻合、腹水症、および脾腫が発症する。大静脈吻合部の発達および肝実質を迂回するバイパス手術の重要な結果は、その部分的な機能的な障害である。言い換えると、これは菌血症（肝臓の細網状組織系の閉鎖、腸内細菌叢症および機能障害の結果）、内毒素血症の発症に寄与する。ポルトキャバルシャントの最も深刻で予後的に好ましくない結果は、外因性（ポルトキャバル）昏睡です。門脈圧亢進症とともに、肝細胞不全症候群は肝硬変の最も重要な徴候であり、以下の理由により引き起こされる：上記因子の作用により、機能している肝細胞の質量が減少し、それらの機能的活性が肝細胞不全の発症をもたらし、その最も深刻な症状は肝性昏睡である。肝硬変は何年もの間無症候性であるかもしれません。多くの場合、肝硬変の最初の症状は特徴的ではありません（全般的な脱力感、食欲不振、倦怠感、および体重減少）。肝臓は通常触知可能でぎっしりと詰まっていますが、時には小さくて触診が困難です。ノードは通常触診されません。一般に、栄養失調、食欲不振および枯渇した食事、不十分な胆汁分泌は脂肪および脂溶性ビタミンの吸収不良を引き起こします。通常、アルコール性肝疾患による肝硬変の患者では、酵素的膵機能不全が観察され、これが吸収不良の一因となる。胆汁うっ滞がある場合（例えば、原発性胆汁性肝硬変の場合）、黄疸、かゆみを伴う皮膚、および黄色腫が発生することがあります。門脈圧亢進症は、食道や胃の静脈瘤、胃症、または痔の静脈瘤からの消化管出血によって悪化します。脾腫および脾機能亢進症。全身性脳症および腹水症。この疾患の末期段階では、肝不全が発症し、凝固障害、おそらく肝腎症候群、ならびに黄疸および肝性脳症の発症を引き起こす可能性がある。他の臨床症状は慢性肝疾患または慢性アルコール乱用を示している可能性がありますが、それらは肝臓の肝硬変の特徴ではありません：筋肉肥大、手掌紅斑、耳下腺肥大、白い爪、デュピュイトラン拘縮、クモ状静脈（通常<10）女性化乳房、腋窩脱毛、精巣萎縮および末梢神経障害。慢性びまん性肝疾患の国際分類（の研究のための世界協会肝硬変の分離の主な基準は結節の大きさです。小結節性肝硬変では、肝臓表面は、直径約1〜3 mmの、規則的に間隔をあけてほぼ同じサイズの小さな節で表され、細い（幅約2 mm）規則的な瘢痕組織のネットワークによって分離されている。顕微鏡的には、ほぼ同じ幅の結合組織中隔が存在することを特徴とし、肝葉を疑似セグメントとほぼ同じサイズの別々の疑似セグメントに解剖し、概して、門脈路および肝静脈を含まない。小結節性肝硬変の肝は劇的に増加しないか、または正常な大きさを有する。この形態の肝硬変は、慢性アルコール依存症、胆管閉塞、ヘモクロマトーシス、および肝臓の長期静脈鬱滞に最も特徴的です。大結節性肝硬変では、肝臓は通常急激に変形する。その表面は、不規則に異なる幅の結合組織のストランドによって分離されている、不規則に配置された大きさの異なる（有意に３ｍｍを超える、時には直径５ｃｍまで）節によって表される。微視的には、肝臓の大結節性肝硬変は、さまざまなサイズの偽セグメントによって特徴付けられます。様々な幅の紐の形をした結合組織の不規則な網状構造。肝臓の混合マクロ - 小結節性肝硬変は、小結節性および大結節性肝硬変の特徴を組み合わせており、ほとんどの場合、小結節性肝硬変から大結節への移行の中間段階である。通常、混在している場合、大小のノード数はほぼ同じです。不完全な中隔肝硬変は、結合組織中隔の存在を特徴とし、実質を解剖し、そして門脈領域を中心静脈に接続することなく、しばしば盲目的に終わる。再生がありますが、それは結節ではなく、びまん性になります。組織学的には、これは複列の肝プレートおよび肝細胞の偽結節増殖（「ロゼットの形成」）の形で現れる。さらに、単球、多球および単球形態の肝硬変が顕微鏡的に単離される。典型的には、微小結節性肝硬変は単葉性である（微小結節性小結節は１つの小葉の一部からなる）。大結節性多小葉性（偽小葉は多くの小葉の残りを含む）。巨視的結節性単球性（単球性および多球性の葉の数はほぼ同じ）。肝硬変の統一分類は存在しない。ほとんどの専門家は、病因、形態学的特徴、門脈低酸素症および肝細胞不全の段階、炎症過程の活動、コースの選択肢に応じて肝硬変を分類することが適切であると考えている。肝硬変は、線維症と組み合わせてその中に複数の部位が検出されたときに診断される。これは、開腹術または腹腔鏡検査などのコンピューター断層撮影（CT）を用いた肝硬変の診断とその合併症は経済的に実行可能です。腹腔のCTスキャンにより、肝臓の大きさを推定し、リンパ節に起因するその表面の凹凸を明らかにすることができます。コンピュータ断層撮影では、再生の結節を肝組織の他の部分と区別することは不可能です。CTスキャンでは、脂肪浸潤、鉄の沈着によって引き起こされる肝臓組織の密度の増加、および病変が明らかになります。造影剤の静脈内投与後、門脈および肝静脈、ならびに側副血管および拡大した脾臓が可視化される - 門脈圧亢進症の信頼できる徴候。通常、脾臓または食道の周囲に位置する大きな側副血管の識別は、慢性門脈全身脳症の臨床徴候に対する追加情報として役立ちます。腹水の検出は可能です。胆嚢の存在下またはコンピュータ断層撮影の総胆管結石内には、それらの影が見えます。CTスキャンは肝硬変を監視するための効果的な方法です。CT管理下では、最小限のリスクで標的肝生検を実施できます。門脈路の欠如、血管パターンの障害、門脈の分枝を伴わない肝動脈の分枝の同定、線維性中隔を有する結節の存在、サイズの不均一性および異なる領域における肝細胞の出現、肝梁の肥厚は診断的に重要である。各患者の診断は、病因、形態学的変化および肝機能の指標を用いて定式化されるべきである。以下は詳細な臨床診断の例です。不完全な中隔肝硬変では、以下の症状が特徴的です。肝硬変患者では、味と匂いが損なわれることがあります。患者（特にアルコール依存症を患っている人々）が口腔の状態およびその衛生状態に注意を払わないことは、それ自体は肝硬変がそのような疾患の素因とはならないが、歯および歯周の頻繁な損傷につながる。甲状腺疾患の兆候はありません。血清中の遊離チロキシン濃度は正常です。糸球体のメサンギウム肥厚およびより少ない程度毛細血管壁発生肝硬変の最終段階では、敗血症がしばしば観察されます。それは発熱と患者の悪化のすべての場合において除外されるべきです。敗血症はしばしば適時に診断できない。自発性細菌性腹膜炎の可能性を忘れてはいけません。血漿中のIL-6のレベル（200 pg / ml以上）は、代償不全性肝硬変患者の入院における感染の高感度の指標として役立ちます。肝硬変患者の結核の発生率は減少していますが、結核性腹膜炎が依然として発生し、しばしば認識されないままになります。また、肝硬変患者の気道感染症がより容易に流れ始めたことも注目されました。HLA-B8抗原は、HBsAgを持たない慢性肝炎患者の60％に検出されています。通常、これらは40歳未満の女性で、コルチコステロイド療法で寛解を達成できます。血清学的研究により非特異的抗体および高レベルのγグロブリンが明らかになったとき。ＨＢｓＡｇ陽性慢性肝炎では、ＨＬＡ − Ｂ８抗原は一般集団に特徴的な頻度で検出される。より頻繁にHBsAg陰性の慢性肝炎患者では、HLAシステムのDL3 IIクラス抗原が見つかりました。アルコール性肝疾患の場合、地域によってHLA抗原の検出頻度に違いがあります。特発性ヘモクロマトーシスとHLA系の抗原A3、B7およびB 14との関連性が確立されている。抗原Aおよび抗原B HLAとの遺伝的関連の存在により、患者の兄弟姉妹における疾患の高いリスクを特定することができます。原発性胆汁性肝硬変とHLA系の抗原クラスIIとの関係に関するデータは矛盾している。慢性肝疾患は、グロブリン、特にγ－グロブリンの血清レベルの上昇を伴う。電気泳動は通常、高γグロブリン血症のポリクローナル性質を明らかにするが、まれにそれはモノクローナルであり得る。γ－グロブリンのレベルの増加は、部分的には、例えば平滑筋に対する組織自己抗体のレベルの増加によるものである。主な理由は、肝臓の影響を受けた腸内抗原の精製違反です。血清性肝硬変は、消化管で産生される抗原、特に穿刺生検は、肝硬変の病因を確定し、その活動を決定するのに重要な役割を果たすことができます。生検に禁忌（腹水症や凝固障害など）がある場合は、頸静脈から行わなければなりません。疾患の進行を評価するために、経時的に生検を実施することが望ましい。十分に大きな肝臓組織サンプルを得るため、および肝硬変の場合に他の器官（特に胆嚢）への損傷を避けるために、超音波またはＣＴスキャンの間、急性針を用いた標的生検が視覚的制御下で示される。一般に、肝硬変の治療は対症的であり、損傷剤の排除、治療的栄養（追加のビタミンを含む）、ならびに主な症状および合併症の治療からなる。アルコールや肝毒性の薬は避けるべきです。肝臓で代謝される薬の量は減らすべきです。食道や胃の静脈瘤のある患者は出血を防ぐために適切な治療が必要です。治療の肯定的な結果は、その後肝線維症の発症を遅らせるかもしれません。肝移植は、それぞれの候補者の肝不全の末期に行われるべきです。一部の病気の人々はアルコールを乱用し続けています。医師は入院中の離脱症候群の発症に備える必要があります。代償性肝硬変は、肝細胞の機能不全をタイムリーに検出するための動的モニタリングを必要とします。肝硬変の治療は、バランスの取れた食事を維持し、アルコールをやめた場合にのみ有効です。患者が疲れきっていない場合は、体重1 kgあたり1 gのタンパク質を摂取すれば十分です。メチオニンまたは様々な肝保護剤を処方する必要はない。バターや他の脂肪、卵、コーヒー、チョコレートの拒絶は治療的価値はありません。肝硬変が安定している場合は、分岐鎖アミノ酸の補給を推奨する必要はありません。重度のジストロフィーでは、定期的な食事は少量の食物の頻繁な異常摂取を補うのに有用です。3週間の完全経腸栄養は、アルブミンレベルの上昇と、子供の基準システムに従って決定される予後指標の改善を伴います。浮腫および腹水症を伴う肝細胞不全の発症と共に、食物によるナトリウム摂取の制限および利尿薬の予約が示されている。脳症が併発した場合は、タンパク質摂取量を制限し、ラクツロースまたはラクチトールを投与する必要があります。門脈圧亢進症の場合は、特別な治療が必要になることがあります。肝硬変の治療の目的の一つはコラーゲンの合成をブロックすることです。プロコラーゲン分泌は微小管重合を必要とする。コルヒチンなどの微小管複合体を切断する薬は、このプロセスを妨げる可能性があります。週5日、1 mg /日の用量でコルヒチンを服用すると、生存期間が延びることが示されています。しかしながら、この試験では、コルヒチンで治療された患者は、最初は対照群よりも高い血清アルブミンレベルを示しました。その上、患者は治療に十分に専念しておらず、それらの多くに対する制御は長期的に失われた。この研究は、肝硬変に対するコルヒチンの長期使用を推奨するのに十分に決定的なものではありません。薬は、しかし、比較的安全であり、その唯一の副作用は下痢です。コルチコステロイドは、抗炎症作用と共にプロピルヒドロキシラーゼを阻害する。それらはコラーゲンの合成を阻害するが、プロコラゲナーゼも阻害する。それらは自己免疫性慢性肝炎に使用されています。γ－インターフェロンおよび他のプロピルヒドロキシラーゼ阻害剤、例えばＨＯＥ ０７７のような多くの薬物が肝線維症の治療のために提案されている。それらの有効性の臨床研究は行われていない。細胞外プロテアーゼを活性化しそしてコラーゲン分解をもたらす薬物の出現が予想される。将来的には、肝硬変の新たな治療法が開発される可能性があります。それは、結合組織タンパク質の合成を直接阻止することを可能にする遺伝子治療です。肝硬変では、どんな手術でも合併症や死亡の危険性が高くなります。出血を伴わない肝硬変の場合の手術死亡率は30％であり、生存している患者の30％において合併症が発症する。Childによると、患者A、B、Cのグループでは、手術死亡率はそれぞれ10、31、76％です。消化性潰瘍に対する胆道手術後および結腸切除後の予後は特に好ましくない。低レベルの考え予後不良因子患者が肝臓移植を予定されている場合、それらの後に移植を行うことはより困難であるので、彼は上部消化管で手術を行うべきではない。小さな肝硬変はしばしば予測不可能な予後を持っています。病因、病変の重症度、合併症の有無、併存症、体の状態、治療の有効性など、さまざまな要因によって異なります。少量でもアルコールを摂取し続ける患者さんは予後が非常に悪いです。臨床的および実験室のデータに基づいて疾患の重症度、外科的リスクおよび一般的な予後を評価するために、Childe-Turkotta-Pugh分類が使用される。一般の患者の観察によって示されるように、肝硬変は不可逆的であると考えられているが、肝硬変が進行するとは限らず、治療が進行しなくなる可能性があります。肝移植法の開発は、肝硬変の経過を予測するための要件を増加させました：手術のために患者を適時に紹介するために、あなたは可能な限り正確な予後を知る必要があります。小児の予測基準システム（グループA、BおよびC）は黄疸、腹水症、脳症、血清アルブミン濃度および栄養の質の存在を考慮に入れています。それはあなたがかなり正確な短期予測をすることを可能にします。修正Child-Pugh予後システムでは、栄養の質の代わりに、プロトロンビンのレベルと記載されている徴候の徴候の程度をポイントで考慮します。ポイントの総数に基づいて、患者はA、B、Cのいずれかのグループに割り当てられますが、ポイント内の符号の評価は任意であるため、文献データはあいまいです。予後指標は、Cox比例リスク回帰モデルに基づいて計算されます。予後不良は、プロトロンビン時間の増加、有意な腹水症、消化管出血、高齢、大量のアルコールの毎日の摂取、高レベルのビリルビンおよび高アルカリホスファターゼ活性、低レベルのアルブミンおよび栄養不良によって示される。イタリア南部で実施された大規模研究では、肝硬変患者の代償不全の頻度は1年あたり10％でした。代償不全の最初の症状は通常腹水症でした。肝硬変の代償不全により、患者の6年生存率は21％であった。死亡のリスク増加の著しい兆候は高齢、男性であったが、自然発症性細菌性腹膜炎の最初のエピソードの後、年間の肝硬変患者の生存率は30〜45％です。アミノピリンによる呼吸テストは、小児AおよびB予後グループに属する肝臓のアルコール性肝硬変患者にとって重要であることが示されていますが、肝機能指標の研究は通常小児の基準システムと比較して追加の予後情報を提供しません。個々の要因の予測値The 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肝硬変とは、肝臓が炎症と修復を繰り返すうちに徐々に硬くなった状態です。肝硬変が進行すると、肝機能の低下によってさまざまな症状があらわれます。肝硬変の原因と症状について、山形大学医学部の上野義之（うえのよしゆき）先生にお話を伺いました。
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