結節性硬化症以外では50歳以上の女性に多く発症します。 5) 症例. 132 12 動脈硬化性腎動脈狭窄症 1 腎動脈狭窄のスクリーニング ckd 患者のなかには虚血性腎症や腎血管性高血圧の症例が混在している．降圧困難な症例や ra 系阻害薬により急激な腎機能障害の進行を認める症例などには，腎動脈狭窄のスクリーニン 腹部超音波検査での主な所見 ・萎縮する。 ・腎皮質のエコーレベルが上昇し、CEC（central echo complex | 中心部エコー像）が不明瞭になる。 腎臓に2cm大の高エコー腫瘤を認めています。 腎血管筋脂肪腫(AML)を疑う所見であり、腎血管筋脂肪腫(AML)としてフォローされています … 腎動脈の狭窄の頻度は、軽症なものも含めると意外に多く、高齢者をランダムに血管エコーでスクリーニングすると6%前後に狭窄を持つ人がいるといわれています。55歳以上の亡くなった方を解剖した研究では、15%に腎動脈に狭窄があったと報告されています。 中ぐらいまでの腎動脈狭窄症は、別の目的で検査を行ったときに偶然見つかることが多く、体に悪い影響は与えませんので治療の必要はありません。定期的なフォローで構いません。腎動脈がさらに細くなって体に悪い影響を与えている可能性を疑うのは、55歳未満で高血圧が発症した人、急に高血圧になった人、これまで血圧が安定していたのに急に血圧のコントロールが悪くなった人などです。また、腎機能が急に悪くなった人、血圧の治療、特にACE阻害剤や、ARB(アンジオテンシンII受容体拮抗薬）といった種類の降圧剤を服用すると、急激に腎機能が悪化した人も腎動脈の狭窄が、腎機能障害に関係しているかもしれません。また、まれに、急性心不全を繰り返す人の中にも腎動脈狭窄症が悪影響を与えている可能性があるといわれています。また、腹部や背部の聴診器による診察で、狭窄部に血管雑音が聞こえることがあり、腎動脈狭窄症発見の糸口となった方もおられます。 腎動脈の狭窄を解除する方法として、血管外科による手術とカテーテルによるふうせん拡張術＋ステント留置術の2つがあります。カテーテル治療の成績が手術と変わらない事、むしろ低侵襲で合併症の少ないことから、現在ではカテーテル治療が主流になっています。 まず、高度の狭窄があることが前提条件です。そのうえで、最近血圧が急上昇してきた場合、比較的少量の降圧剤で血圧が安定していたのに急にコントロールが困難となった場合、急に腎機能が悪化した場合、誘因無く心不全の急な悪化を繰り返す場合などは、腎動脈狭窄がその原因である可能性が高いと考えられ、狭窄部の拡張とステント留置を行います。逆に、血圧がゆっくり上昇してきた場合、腎機能の悪化が慢性に徐々に進行している場合、腎臓が小さくなっている場合などは、たとえ腎動脈の狭窄が高度であっても、治療効果があまり期待できません。腎動脈の狭窄の原因となった動脈硬化が起きるためには、高血圧、糖尿病など動脈硬化を起こしやすい疾患が長い年月持続していなくてはなりません。そのため、腎臓自体の障害が腎動脈の狭窄とは無関係に進んでおり、腎動脈の狭窄を解除しても血圧の低下、腎機能の改善が得られないものと考えられています。 当院では原則として、大腿動脈（足のつけねにある動脈）から、直径2mmのカテーテルを挿入し、腎動脈をまず造影します。その後、カテーテルを通して細くやわらかいガイドワイヤーを腎動脈の中に挿入します。引き続き、血管内超音波で血管の直径、狭窄の程度を測定し、高度の狭窄があればふうせんで拡張し、引き続きステントを留置します。通常は、直径5～6mmで長さが15～18mmのステント一個を留置します。治療後１か月は、アスピリンを含む2種類の抗血小板剤を服用してもらいますが、１か月を過ぎると、アスピリンだけに減量し、副作用のない限り長期間継続してもらいます。前述した、若い人に多い線維筋性異形成症の場合は、ステントを使わないふうせん治療だけで再狭窄が少ないとされていますので、ステントを使用しないようにしています。 造影剤などの薬剤に対するアレルギー反応で発疹がでたり、ひどい場合にはアナフィラキシーショックという血圧低下、呼吸困難などの重篤な副作用が起きたりすることがあります。カテーテルを挿入した動脈からの出血や、血管に傷がついて閉塞したりすることも報告されています。造影剤の悪影響、カテーテルやふうせん治療による動脈硬化を起こしている場所からのコレステロールの末梢塞栓症によって、治療後腎機能が悪化することがあります。治療器具によって腎動脈からの出血、血管に傷がつくことによる動脈解離もわずかですが起きる可能性があります。上肢からの治療の場合、脳卒中を合併することもあります。このように、100%安全な治療ではありませんので、細くなった腎動脈を拡張するメリットがあるかないか、患者さんごとに詳しく検討したうえで、治療方針を決めています。 下の表は、当院で2005年～2014年に腎動脈狭窄症に対するふうせん治療(ステント留置を含む）を行った人の数です。冠動脈のふうせん治療で拡張できなかった症例は、72例中2例（2.7%）、合併症として、腎動脈損傷による腎臓への出血：2例、腎動脈解離：1例、大動脈解離：1例、脳卒中：1例、コレステロール塞栓症：2例の7例（9.7%）でした。多くの合併症は、そのまま経過観察することで回復し、腎動脈の治療後、緊急手術となったり、合併症が原因で死亡したりした人はいませんでした。また、使用器具の進歩、治療方法の習熟により、2009年以降の合併症はコレステロール塞栓症の1例のみとなりました。最近急に血圧が上がったり、腎機能が悪くなったりした場合、腎動脈狭窄症がその原因である可能性があります。腎動脈の治療をすることで回復する可能性がありますので、かかりつけの先生と相談して専門医を受診してください。まずは、外来でできる簡単な検査でスクリーニングし、腎動脈に狭窄があるか、どの程度か、治療効果が期待できるかを調べます。腎動脈の狭窄が強く疑われ、治療効果が期待できる場合には治療を前提に入院していただきます。治療は局所麻酔で約1～2時間かかります。半日のベッド上安静と、1泊2日から2泊3日の入院が必要となります。監修 ：後藤 剛（医師）施設認定：日本循環器学会認定循環器専門医研修施設、経皮的冠動脈形成術：PTCA（PCI）、ペースメーカー、経皮的中隔心筋焼灼術、両室ペースメーカー移植術、植込み型除細動器、ロータブレーター（Rotablator）施行施設基準認定施設 公益財団法人大原記念倉敷中央医療機構倉敷中央病院 心臓病センター 〒710−8602 岡山県倉敷市美和1-1-1
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